Salir de edición del pop-up
X
H2: 1-2 líneas con
un Beneficio clave
para tu audiencia
H3: Llamado a la acción
Nombre
Apellido
Rut del paciente
Email
Teléfono primario
Fecha nacimiento
Ciudad
Registrarme ahora
formulario de reclamos
Nombre
Apellido
Rut
¿Es usted paciente?
Si
No
Domicilio
Correo
Teléfono:
Nombre del Representante (solo en caso de paciente menor de edad):
Rut del Representante (solo en caso de paciente menor de edad):
Domicilio del Representante (solo en caso de paciente menor de edad):
Fecha de los hechos:
Indicación de los hechos que motivan su presentación:
Petición concreta:
A continuación marque una opción:
Acepto ser notificado de la respuesta al correo electrónico registrado
No acepto ser notificado de la respuesta al correo electrónico registrado.
Términos y condiciones:
Entiendo y acepto que puede ser necesario acceder a mi información clínica para el análisis de los hechos:
Enviar
gracias por comunicarte con nosotros. Tu reclamo fue ingresado a nuestro sistema. Desde hoy, contamos con 15 días hábiles para proporcionarte una respuesta formal.
©2023 All Rights Reserved.
Cookie Preferences, Privacy, and Terms.